home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Magnum One / Magnum One (Mid-American Digital) (Disc Manufacturing).iso / d23 / tbscnx21.arc / REGISTER.DUT < prev    next >
Text File  |  1991-03-02  |  1KB  |  47 lines
  1.   ESaSS B.V. / Thunderbyte PC Immunizer Division
  2.   ---------------------------------------------------------------
  3.   Postbus 1380, 6501 BJ NIJMEGEN                  Tel. 080-787881
  4.                                                   Fax. 080-789186
  5.  
  6.   2:280/200 @fidonet
  7.  
  8.  
  9.                         TBSCANX BESTELLING
  10.  
  11.  
  12.   ___ stuks TbScanX
  13.  
  14.       bij vooruitbetaling à ƒ 25,00 . . . . . . . . . _________
  15.       onder rembours à ƒ 35,00  . . . . . . . . . . . _________
  16.  
  17.                    Subtotaal  . . . . . . . . . . . . _________
  18.  
  19.       Betaalwijze:
  20.             [  ] Cheque (opsturen naar bovenstaand adres)
  21.             [  ] Bank- of Giro-overschrijving
  22.             [  ] Euro/Master/Visa/Access
  23.                  Credit Cards (plus 5 % adm.kosten) . _________
  24.  
  25.                    Totaal . . . . . . . . . . . . . . _________
  26.  
  27.      Credit Card #: ______________________  Vervaldatum __/__
  28.  
  29.  
  30.    RaboBank Nijmegen: 16 78 30 880 t.n.v. ESaSS BV te Nijmegen.
  31.    PostBank:          37 99 158    t.n.v. ESaSS BV te Nijmegen.
  32.  
  33.    Vermeld op cheque en/of overschrijving: 'TbScanX'.
  34.  
  35.  
  36.    Achternaam: _______________________________________
  37.   Voorletters: _______________________________________
  38.  
  39.    Straat+Nr.: _______________________________________
  40.      Postcode: ________
  41.    Woonplaats: _______________________________________
  42.  
  43.      Telefoon: _______________________________________
  44.  
  45.  
  46. *EOF*
  47.